第一章總則

第一條為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決我市職工醫(yī)保參保人員門診待遇保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條按照既盡力而為、又量力而行原則，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

第三條本實(shí)施細(xì)則適用于參加我市職工醫(yī)保的人員（含退休人員及靈活就業(yè)人員）。

第二章完善個(gè)人賬戶管理

第四條改進(jìn)職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，靈活就業(yè)人員按個(gè)人參保繳費(fèi)基數(shù)的6％計(jì)入統(tǒng)籌基金。

（一）在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％。

（二）退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度為我市2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2．8％。

（三）參加職工醫(yī)保單建統(tǒng)籌的參保人員不建立個(gè)人賬戶。

第五條職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

第六條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第七條參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。

第八條個(gè)人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員按相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶資金可隨之轉(zhuǎn)移。無法轉(zhuǎn)移的，可提供相關(guān)證明，申請一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的職工醫(yī)保關(guān)系。

第三章門診共濟(jì)保障待遇

第九條調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障。我市門診共濟(jì)保障方式主要包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障、特殊疾病門診保障等。

第十條建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度。我市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，提高參保人員門診保障水平。

第十一條參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。

（一）起付線。按年度設(shè)起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元。

（二）支付比例。三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店在職職工50％、退休人員60％；二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工60％、退休人員70％。

（三）年度支付限額。在職職工800元、退休人員1000元。參保人員辦理職工醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。單建統(tǒng)籌人員500元。

（四）參保職工在市外就醫(yī)購藥門診統(tǒng)籌待遇與市內(nèi)一致。

第十二條建立職工醫(yī)保“兩病”門診用藥保障機(jī)制。參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的“兩病”患者，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

“兩病”患者符合特殊疾病門診標(biāo)準(zhǔn)的，納入特殊疾病門診管理范圍，執(zhí)行特殊疾病門診政策，不得重復(fù)享受待遇。

第十三條完善特殊疾病門診政策。逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的特殊疾病門診病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入特殊疾病門診保障范圍。繼續(xù)執(zhí)行特殊疾病門診待遇保障政策，特殊疾病門診待遇保障水平由市醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實(shí)施動態(tài)調(diào)整。

第十四條統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟(jì)保障的金額統(tǒng)一計(jì)入年度最高支付限額，按“兩病”門診用藥保障、特殊疾病門診等政策規(guī)定，應(yīng)由參保人員自付的醫(yī)療費(fèi)用不再納入普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障支付范圍。

第十五條參保人員在具備直接結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，應(yīng)持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，參保人員按規(guī)定只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

進(jìn)一步完善普通門診、“兩病”門診、特殊疾病門診等異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，切實(shí)保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。

第四章管理與監(jiān)督

第十六條建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制，完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

第十七條建立健全醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，全面加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存等的監(jiān)督和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。

納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺賬和財(cái)務(wù)核算賬目，以實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。

加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊過度診療、不合理用藥、個(gè)人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。

第十八條建立個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制。

進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實(shí)現(xiàn)對個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

建立健全基金管理內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計(jì)和出納、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)、信息和業(yè)務(wù)等不相容崗位相互制約機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

第十九條拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

第二十條強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項(xiàng)目）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療和用藥保障服務(wù)。

將使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵和約束作用。

推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范長期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善特殊疾病門診管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十一條完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第五章附則

第二十二條市醫(yī)保局、市財(cái)政局可根據(jù)國省部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對門診共濟(jì)保障和個(gè)人賬戶相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第二十三條本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

第二十四條本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。